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ふりがな
氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性別〔 男 ・ 女 〕
所属：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （学生の方）学年＿＿＿＿
連絡先：〔 自宅 ・ 所属先 〕
住所：〒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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電話番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ FAX番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
メールアドレス：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
研究発表：〔 する ・ しない 〕
研究発表タイトル：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
簡単な内容：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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使用希望機器：〔 OHP ・ 液晶プロジェクター ・ スライドプロジェクター 〕
論文輪読希望：〔 する ・ しない 〕
参加日：〔 両日 ・ 11日のみ ・ 12日のみ 〕
宿泊：〔 する ・ しない 〕
ご質問等ありましたら、下記にお書き下さい。
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